Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного тембра голоса.
При сохранной артикуляции звуков, когда имеются только нарушения носового резонанса голоса, говорят о ринофонии.
При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное - при с. При нормальном произнесении назальных звуков м, м", н, н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора. В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.
ОТКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта. Значительно нарушается тембр при произнесении согласных.
Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой - так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные о и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.
Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией. Одна из функциональных форм - «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.
Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.
Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.
Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.
Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого нёба. Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.
Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.
Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.
Причины возникновения расщелин
Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.). Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.
Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).
У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.
В настоящее время принята следующая классификация.
Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.
Полная расщелина.
Врожденные расщелины нёба:
1) расщелина мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные;
2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;
3)полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя;
4)полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.
Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.
В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирова-ние. Важным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста.
По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним Поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.
В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995).
Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.
Механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:
1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;
2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.
Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.
Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.
Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.
ЗАКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ
Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м", в, н. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсуствует, они звучат как ротовые б, б", д, д". В речи исчезла противопоставление звуков по признаку назальный-неназал ный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звуча ние гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в но соглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.
Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.
М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости.
Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.
Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.
Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.
Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.
СМЕШАННАЯ РИНОЛАЛИЯ
Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения.
Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.
Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.
Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.
Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. пазиз - нос) тембра голоса.
При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.
Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту
в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного
смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для
согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном
"в", самое сильное - при "с", обычно в 6-7 раз сильнее, чем при "а".
При нормальном произнесении назальных звуков м, м", н, н" воздушная
струя свободно проникает в пространство носового резонатора.
В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.
Формы ринолалии и особенности звукопроизношения
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных "и" и "у", при артикуляции которых, ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный "а", так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.
Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные "п", "б"," д", "т", "к" и "г" звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости.
Воздушная струя в ротовой полости настолько слабая, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимых для образования звука "р".
Диагностика
Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального
исследования. Самый простой - так называемая проба Гутцмана. Ребенка
заставляют попеременно повторять гласные
"а" и "и", при этом тозажимают, то открывают носовые ходы.
При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно "и", заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.
Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну "оливу" себе в ухо,
другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно "у" и "и",
слышится сильный гул.
Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.
Одна из функциональных форм - "привычная" открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерий пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.
Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.
Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.
Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной. Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба. Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.
Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.
Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских отолорингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины примыкают к наиболее частым и тяжелым порокам развития.
Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литера, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет.
Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т.е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона.
Различают:
1. биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.);
2. химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания
матери, психические травмы и профессиональные вред;
3. имеются сведения о влиянии алкоголя и курения.
Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.
Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелены губы и нёба: борозда на небе или язычке мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).
У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдение и лечение. По состоянию психического развития дети с расщелинами, составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным, психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеют отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением цент нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.
Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдвардс. Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей, обусловлены неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте. Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.
Закрытая ринолалия
Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м", н, н". При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым, и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б" д, д". В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный - неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за оглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.
Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых, затрудняется носовое дыхание.
М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости.
Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.
Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.
Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.
Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей. При органической закрытой ринолалии, прежде всего, должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает существовать, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.
Смешанная ринолалия
Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, храктеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях, служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.
Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.
Однако обращает на себя внимание тот факт, что голос детей с незаращениями нёба на первом году жизни не отличается от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом.
В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения тихим, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электро-глоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография - нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.
После семи лет голос детей с врожденными незаращениями нёба начинает ухудшаться: падает сила, появляется осиплость, истощаемость, прекращается расширение его диапазона. При миографии обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглотограмме появляются изменения, свидетельствующие, о неравномерной работе правой и левой голосовых складок, т. е. на все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.
Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.
Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается врожденной асимметрией скелета лица и полостей гортани, что хорошо видно на рентгена и томограммах при врожденных незаращениях нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функциональному расстройству голосового аппарата.
Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларикгеальным способом, когда смыкание осуществляется на уровне гортани и озвучивается трение воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.
В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения лиц с ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и взрослые часто говорят тихим голосом и максимально ограничивают речевое общение в микросреде, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона.
Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в учащении дыхания, в преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объект утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох бывает равен вдоху. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.
Нарушения речи при ринолалии
В первую очередь следует отметить крайнюю невнятность речи больных. Появляющиеся у них слова и фразы малопонятны для окружающих, так как формирующиеся звуки своеобразны по артикуляции и звучанию. Вследствие дефектного положения языка в полости рта согласные звуки образуются главным образом за счет изменений положения кончика языка (при незначительном участии корня языка в артикуляции) при излишней активизации лицевых мышц.
Эти изменения положения кончика языка относительно постоянны и соотносятся с артикуляцией определенных звуков. Произношение некоторых согласных звуков представляет для больных особую трудность. Так, они не могут осуществить необходимой преграды у верхних зубов и альвеол для произнесения звуков верхней позиции: л, т, д, ч, ш, щ, ж, р; у нижних резцов для произнесения звуков с, з, ц с одновременным ротовым выдохом; поэтому свистящие и шипящие звуки у ринолаликов приобретают своеобразное звучание. Звуки к, г либо отсутствуют, либо замещаются характерным взрывом. Гласные звуки произносятся при оттянутом назад языке с выдохом воздуха через нос и характеризуются вялой губной артикуляцией.
Таким образом, гласные и согласные звуки формируются с сильным носовым оттенком. Артикуляция их зачастую значительно изменена, и звуки между собой нечетко дифференцированы. Для самого больного такие артикулемы служат кинемой, т. е. двигательной характеристикой определенного звука, и в его речи выполняют смыслоразличительную функцию, что и позволяет использовать, их для речевого общения.
Все произносимые больным звуки на слух воспринимаются как дефектные. Общая их характеристика для слушающего - храпящие звуки с носовым оттенком. При этом глухие звуки воспринимаются как близкие к звуку "х", звонкие - к "г" фрикативному; из них губные и губно-зубные - как близкие к звуку "м", а переднеязычные - к звуку "н" с незначительной модификацией звучания.
Иногда артикулемы в речи ринолалика очень близки к норме, а их произношение, несмотря на это, на слух воспринимается как дефектное (храпящее), так как речевое дыхание нарушено, и, кроме того, возникает излишнее напряжение лицевых мышц, что в свою очередь влияет на артикуляцию и звуковой эффект.
Таким образом, звукопроизношение при ринолалии поражено тотально. Самостоятельное осознание дефекта речи у больных обычно отсутствует или критичность к нему снижена. Прослушивание записи своей речи стимулирует больных к серьезным логопедическим занятиям.
Таким образом, в структуре речевой деятельности при ринолалии дефект фонетико-фонематического строя речи является ведущим звеном нарушения, причем первичным является нарушение фонетического оформления речи. Этот первичный дефект накладывает некоторый отпечаток на формирование лексико-грамматического строя речи, но глубокие качественные изменения его встречаются обычно лишь при сочетании ринолалии с другими речевыми нарушениями.
В литературе имеются указания на своеобразие формирование письменной речи при ринолалии. Не останавливаясь отдельно на анализе причин дефектности письма при ринолали, можно указать, что предлагаемая методика работы предупреждения нарушения письма и исключает их в случаях ранней логопедической помощи (дошкольного обучения).
Неполноценность речи при ринолалии сказывается на формировании всех психических функций больного и в первую очередь - на становлении личности. Своеобразие ее развития обусловливается неблагоприятными для ринолалика условиями жизни в коллективе.
Нарушение речи как средства коммуникации затрудняет поведение больных в коллективе. Часто их общение с коллективом одностороннее, а результат общения травмирует детей. У них развивается замкнутость, застенчивость, раздражитель. Деятельность их находится в более благоприятном состоянии, так как эти больные нередко интеллектуально полноценны (если ринолалия проявляется в чистом виде).
Целенаправленная работа по преодолению дефекта речи способствует становлению положительных черт характера, стирает развитие высших психических функций. Катамнестические сведения, представленные в литературе, и наблюдения показывают, что большинство детей с ринолалией способно к высокой степени компенсации дефекта и реабилитации функций.
Итак, врожденные расщелины отрицательно влияют на формирование детского организма и развитие высших психических функций. Больные находят своеобразные пути компенсации дефекта, в результате чего формируется неправильная взаимозаменяемость мышц артикуляционного аппарата. Это является причиной первичного расстройства - нарушения фонетического оформления речи - и выступает в структуре дефекта как ведущее расстройство. Это расстройство влечет за собой ряд вторичных нарушений в речи и психическом статусе больного. Тем не менее, у этой группы больных имеются большие приспособительные и компенсаторные возможности для реабилитации нарушенных функций.
В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферации ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной "игры", тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки "п", "б", "т", "д" артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие простых элементов речи. Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.
В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при произнесении звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.
Наиболее существенными проявлениями дефектности фомирования оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового ре и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.
Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный "щелкаюoий" призвук.
Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:
1. опускание начального согласного ("ак" - "так", "ам" - "там");
2. нейтрализация зубных звуков по способу образования;
3. замена взрывных звуков фрикативными;
4. свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот ("сш" или "шс");
5. отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе;
6. наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение,
свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.);
7. перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого
положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). Например, звук "с"
заменяется звуком "ф" без изменения способа артикуляции.
Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.
Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.
Нельзя установить прямого соответствия между величиной небного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия их особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.). Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.
М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенка уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушений при открытой ринолалии определяется следующим:
1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку рото-носовой;
2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялости кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.
Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.
Письменная речь
Особенности произношения детей с
ринолалией ведут к искажению и несформированности фонтической системы
языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании,
неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.
Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются
основным препятствием к овладению правильным письмом.
Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет
разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией
овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного
языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то
развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает
успешно. Однако, как только у ребенка с ринолалией возникают дополнительные
препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические ошибки
на письме. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической
помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные
слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая
активность влияют на всю его речевую деятельность.
Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.
Специфическими для ринолалии являются замены "п", "б", на "м", "т"; "д" на "н" и обратные замены "н" - "д"; "т", "м - "б", "п", обусловленны отсутствием фонологического противопоставления сответствующих звуков в устной речи. Например: "придет" - "принет", "дал" - "нал", "ландыш" - "ланныш", "ладныш", "ог" - "огнедные" и т. д.
Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: "в сенем" - "в синем", "крельца" - "крыльца", "грибими" - "грибами", "гулубятня" - "голубятня", "пршел" - "пришел".
Распространены замены и смешения шипящих-свистящих "зелезо" - "железо", "закрузились" - "закружились".
Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук "ч" на письме заменяется "ш", "с" или "ж"; "щ" на "ч": "прящутся" - "прячут", "щулан" - "чулан", "шитала" - "читала", "серез" - "через".
Звук "ц" заменяется на "с": "скворес" - "скворец".
Характерны смешения звонких и глухих согласных: "изправь" - "исправь", "в портвеле" - "в портфеле".
Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: "расвел" - "расцвел", "конату" - "комнату".
Звук "л" заменяется "р", "р" на "л": "проварился" - "провалился", "подпрыла" - "подплыла".
Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубина дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личностных и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.
Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи. Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.
Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическую помощь амбулаторно, в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специализированные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.
Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма.
Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.
Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развития лексики и грамматического строя.
Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.
Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей,
нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм
литературного языка. Они обусловлены, прежде всего, малым объемом речевой
практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным
количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим
объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.
В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления
предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления
аграмматизмов на письме. Распространенными оказываются замены и пропуски
предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями,
неправильное членение предложений.
Устранение ринолалии
Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.
Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой стороны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов.
С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи.
Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.
Родители должны отдавать себе полный отчет в том, что оперативное лечение не обеспечивает нормальной речи, а только создает полноценные анатомо-физиологические условия для воспитания правильного произношения.
Необходимо также настраивать родителей на каждодневное закрепление всех достигнутых результатов.
Нередко бывает так, что соматическая ослабленность ребенка с ринолалией, наличие речевого дефекта вызывает у родителей постоянную тревогу, беспокойство по любому поводу, потребность в чрезмерной опеке малыша, недоверие к его возможностям.
Ваш ребенок не один:
частота рождаемости и причины появления
Почему? Причины разнообразны. Установить точную причину в каждом конкретном случае, как правило, невозможно. Известные провоцирующие факторы представлены сегодня двумя группами:
1. Факторы окружающей среды.
Внутриутробные инфекции. Наиболее опасны цитомегаловирусная инфекция, герпес I и II типа, токсоплазмоз, краснуха, грипп, вирусный гепатит, хламидиоз, сифилис, микоплазмоз и другие инфекции, передающиеся половым путём, особенно в острой фазе.
Химические (анилиновые красители, нефтепродукты, синтетический каучук, вещества, используемые при производстве пластмасс, вискозных волокон) и физические агенты (ионизирующая радиация, высокая температура производственных помещений).
Лекарственные средства (антагонисты фолиевой кислоты, витамин А, кортизон, барбитураты, цитостатики). Их тератогенный эффект (вызывающий пороки развития у плода) доказан.
Однако, существуют и другие препараты, о которых мы имеем недостаточно информации. Алкоголь, курение и наркотики. Будущие родители нередко не задумываются об их вредном воздействии на эмбрион. Однако, доказано, что риск рождения ребёнка с расщелиной верхней губы и нёба у курящей матери выше на 25% в сравнении с некурящей.
Пожилой возраст родителей, неблагоприятные социально-экономические условия.
2. Наследственные факторы.
Риск рождения ребёнка с расщелиной губы и нёба среди населения достаточно низкий (~0,002%). Однако, при наличии этой патологии у одного из родителей или предшествующего ребёнка риск рождения второго малыша с данным заболеванием составляет ~2-5%. Риск повторения патологии значительно возрастает (до ~13-14%), если расщелина верхней губы и нёба диагностирована у двух членов семьи (обоих родителей или одного родителя и одного ребёнка) и составляет ~20-50% в том редком случае, когда данный дефект имел место у обоих родителей малыша и одного из их детей.
Особое внимание следует уделить наследственным синдромам. Наследственные синдромы - это заболевания, представленные совокупностью определённых пороков развития, передающихся из поколения в поколение. Число синдромов, включающих расщелины верхней губы и нёба, достаточно велико - около 300. Именно поэтому при рождении ребёнка с любым видом данной патологии необходима консультация генетика. Родители имеют право получить достоверную информацию о перспективах развития ребёнка, возможных исходах последующих беременностей в конкретном браке и профилактических мероприятиях.
Важно: совокупность ряда признаков - поперечная расщелина лица, околоушные привески и порок развития ушной раковины, ИЛИ врождённая расщелина верхней губы и нёба и врождённые свищи\кисты нижней губы - свидетельствует о наличии наследственного синдрома у малыша. Консультация генетика в этом случае обязательна!
Пренатальная диагностика-профилактика ринолалии. Мои рекомендации будущим родителям
Наследственная синдромальная патология у плода может быть исключена путём изучения хромосомного набора плода в результате проведения биопсии ворсин хориона (11-12-я неделя) или исследования амниотической жидкости посредством амниоцентеза (16-я неделя беременности). Эти манипуляции производятся по рекомендациям акушера-гинеколога и генетика и имеют строгие показания.
Обратите внимание! Цель проведения ультразвукового исследования - выявление пороков развития плода и особенностей течения беременности. 11-12-я и 23-24-я неделя беременности - оптимальные сроки для его проведения. На сегодняшний день это исследование может быть выполнено и в трёхмерном режиме, что позволяет существенно увеличить его эффективность.
Общим способом профилактики рождения ребёнка с любыми пороками развития является планирование семьи , в основе которого ряд определённых условий:
Благоприятный возраст женщины для рождения ребёнка - 18-35 лет.
Лечение всех инфекционных заболеваний, передающихся половым путём до наступления беременности - у обоих супругов.
Оздоровление супругов до беременности.
Исключение вредных привычек до наступления беременности и во время последней.
Исключение или ограничение вредных производственных факторов, обоснованный приём лекарственных препаратов во время беременности.
Тщательное медицинское наблюдение в течение беременности с выполнением необходимого диагностического обследования.
Приём витаминов с повышенным содержанием фолиевой кислоты в течение 3 месяцев до зачатия и в течение первого триместра беременности.
Логопедическое обучение
В возрасте 2,5 - 3 лет логопед, специализирующийся на обучении детей с врождёнными расщелинами нёба, может оценить состояние речи ребёнка. В ходе стандартного обследования логопед определяет: тип физиологического дыхания, фонационный выдох, положение языка в ротовой полости. Для оценки способа и места образования звуков используются доступные для ребёнка этого возраста логопедические тесты, основанные на произношении определённых слов. Именно их звуковой набор (П, Б, Т, К, А, О, И, У) позволяет определить наличие компенсаторных гримас и оценить степень выраженности гнусавости (гиперназализации) и носовой эмиссии (утечки воздуха). Таким образом, при наличии речевой патологии может быть осуществлена её чёткая диагностика. Поставленный диагноз: ринофония - свидетельствует о нарушении речи, характеризующимся увеличением носового резонанса голоса, ринолалия - включающее, помимо вышесказанного, неправильное звукообразование.
В ряде случаев при обращении в клинику пациентов старшего возраста с нарушениями речи (ранее оперированных в других медицинских учреждениях и имеющих опыт логопедического обучения), помимо логопедического обследования, выполняется назофарингоскопия. Это метод объективной оценки функционального состояния всех структур нёбно-глоточного кольца, позволяющий диагностировать нёбно-глоточную недостаточность и определить тактику дальнейшего лечения ребёнка.
Этапы и методики логопедического обучения
Логопедическое обучение начинается в возрасте 2,5 - 3 - 3,5 лет при подготовленности ребёнка и возможности концентрации его внимания на протяжении занятия. Курс логопедического обучения включает ежедневные одно- или двухразовые занятия с высококвалифицированным логопедом в условиях поликлиники или стационара. Занятия осуществляются по методике логопедического обучения.
На начальном этапе логопед вырабатывает индивидуальный подход к каждому малышу, в ходе бесед составляет представление о круге его интересов, особенностей личности, устанавливает личный контакт, обозначает необходимость логопедических занятий и уверенность в их результате. Особенно важно, чтобы ребёнок слышал собственные звуковые замещения и воспринимал необходимость правильного их воспроизведения. Одновременно или последовательно с психотерапетвическими занятиями проводится артикуляционная гимнастика. Её основная цель: активизация и восстановление правильной работы всех компонентов артикуляционного аппарата (верхней и нижней челюсти, языка, мышцы шеи, гортань и голосовые связки) и исключение из процесса образования звуков компенсаторных механизмов. Немаловажным разделом артикуляционной гимнастики является активизация мягкого нёба посредством активной гимнастики. Особое место в занятиях отводится дыхательной гимнастике для получения длительного ротового выдоха под контролем движений диафрагмы и брюшного пресса.
После адекватной подготовки артикуляционного аппарата начинаются голосовые упражнения: вокальная гимнастика, пение песен, использование игр, развивающих высоту голоса. В ходе логопедических занятий производится работа над постановкой звуков и далее их автоматизацией на уровне слогов-слов-предложений-фраз-связной речи, развивается сила и тембр голоса.
Обратите внимание: оптимальным является активное участие родителей в ходе логопедических занятий, это позволит в период между курсами обучения не утратить полученные ребёнком навыки, повторять значительную часть упражнений в домашних условиях и контролировать произношение ребёнка.
Длительность одного курса логопедического обучения составляет не менее 3 недель, на момент завершения которых оценивается эффективность обучения и динамика восстановления речи. Полный цикл обучения включает 3-4 полных курса, после которых выполняется назофарингоскопия. При отсутствии положительной динамики в ходе логопедического обучения, в соответствии с клиническими данными и результатами назофарингоскопии, челюстно-лицевой хирург и логопед центра принимают решение о возможности продолжения логопедического обучения или о необходимости устранения нёбно-глоточной недостаточности хирургическим путём и определяют оптимальный способ оперативного вмешательства.
Предостережения для родителей
Раннее и правильное определение тактики логопедического обучения Вашего ребёнка - это не менее половины успеха в непростом процессе восстановления его речи.
Формирование фонетически правильной речи у детей дошкольного возраста, имеющих врожденную расщелину нёба, направлено на решение нескольких взаимосвязанных задач:
1) нормализация "ротового выдоха", т. е. выработка длительной ротовой струи при произнесении всех звуков речи, кроме носовых;
2) выработка правильной артикуляции всех звуков речи;
3) устранение назального оттенка голоса;
4) воспитание навыков дифференциации звуков с целью предупреждения дефектов звукового анализа;
5) нормализация просодической стороны речи;
6) автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.
Решение этих специфических задач возможно при учете закономерностей усвоения правильных навыков произношения.
При коррекции звуковой стороны речи усвоение правильных навыков звукопроизношения проходит несколько этапов.
Первый этап
- этап "предречевых" упражнений - включает следующие виды работы:
1) дыхательные упражнения;
2) артикуляционная гимнастика;
3) артикуляция изолированных звуков или квазиартикуляция (так как изолированное произнесение звуков нетипично для речевой деятельности);
4) слоговые упражнения.
На данном этапе происходит в основном обучение моторным навыкам на основе исходных безусловно-рефлекторных движений.
Второй этап - этап дифференциации звуков, т. е. воспитания фонематических представлений на основе двигательных (кинестетических) образов речевых звуков.
Третий этап
- этап интеграции, т. е. обучения позиционным изменениям звуков в связном высказывании.
Четвертый этап
- этап автоматизации, т. е. превращения правильного произношения в нормативное, в привычное настолько, что оно не требует специального контроля со стороны самого ребенка и логопеда.
Все этапы усвоения звуковой системы обеспечиваются двумя категориями факторов:
1) бессознательными (через вслушивание и воспроизведение);
2) сознательными (через усвоение артикуляционных укладов и фонологических признаков звуков).
Участие названных факторов в усвоении звуковой системы различно в зависимости от возраста ребенка и от этапа коррекции.
У детей дошкольного возраста значительная роль принадлежит подражанию, но элементы сознательного усвоения должны присутствовать обязательно. Это связано с тем, что перестройка прочного патологического навыка назального произнесения невозможна без активизации всех личностных качеств ребенка, направленности на коррекцию дефекта и без сознательного усвоения новых акустических и двигательных стереотипов речевых звуковКоррекционные задачи имеют определенное различие в зависимости от того, произведена ли пластическая операция по закрытию расщелины или нет, хотя основные виды упражнений используются как в дооперационный, так и в послеоперационный период.
До операции решаются следующие задачи:
1) освобождение лицевых мышц от компенсаторных движений;
2) подготовка правильного произношения гласных звуков;
3) подготовка правильной артикуляции доступных ребенку согласных звуков.
После операции коррекционные задачи намного усложняются:
1) развитие подвижности мягкого нёба;
2) устранение неправильного уклада органов артикуляции при произнесении звуков;
3) подготовка произношения всех звуков речи без назального оттенка (за исключением носовых звуков).
Специфическими для послеоперационного периода являются следующие виды работы:
а) массаж мягкого нёба;
б) гимнастика мягкого нёба и задней стенки глотки;
в) артикуляционная гимнастика;
г) голосовые упражнения.
Основная цель данных упражнений состоит в том, чтобы:
- увеличить силу и длительность выдыхаемой через рот воздушной струи;
- улучшить деятельность артикуляционной мускулатуры;
- выработать контроль за функционированием нёбно-глоточного затвора.
Основная цель массажа мягкого нёба - разминание рубцовой ткани.
Проводить массаж нужно до еды, с соблюдением гигиенических требований. Осуществляют его следующим образом. Производятся поглаживающие движения по линии шва вперед-назад до границы твердого и мягкого нёба, а также вправо-влево вдоль границы твердого и мягкого нёба. Можно чередовать поглаживающие движения с прерывисто-надавливающими. Полезно также легкое надавливание на мягкое нёбо при произнесении звука "а". Рот при этом должен быть широко открыт.
Гимнастика мягкого нёба
1. Глотание воды или имитация глотательных движений. Детям предлагают попить из маленького стаканчика или пузырька. Можно капать воду из пипетки - по нескольку капель. Глотание воды маленькими порциями вызывает наиболее высокий подъем мягкого нёба. Большое количество следующих друг за другом глотательных движений удлиняет время, в течение которого мягкое нёбо находится в положении подъема.
2. Позевывание при открытом рте.
3. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.
4. Покашливание. Это очень полезное упражнение, так как покашливание вызывает энергичное сокращение мышц задней стенки глотки. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостями. Прикоснувшись рукой к гортани под подбородком, ребенок может ощутить подъем нёба.
5. Ребенка тренируют в произвольном покашливании на одном выдохе от 2-3-кратных повторений до большего количества. В процессе выполнения упражнения должна сохраняться смычка нёба с задней стенкой глотки, а воздух должен направляться через ротовую полость. Целесообразно, чтобы первое время ребенок покашливал с высунутым языком. Затем вводится покашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуется сохранение смычки нёба с задней стенкой глотки. Выполняя данное упражнение, дети овладевают умением активно поднимать мягкое нёбо и направлять воздушную струю через рот.
6. Четкое, энергичное, утрированное произнесение гласных звуков высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок. Сначала тренируется отрывистое произнесение гласных звуков "а", "э", затем - "о", "у" с утрированной артикуляцией.
7. Далее постепенно переходят к четкому произнесению звукового ряда "а", "э", "у", "о" в разных чередованиях. При этом изменяется артикуляционный уклад, но сохраняется утрированный ротовой выдох. Когда этот навык упрочится, переходят к плавному произнесению звуков. Например: а, э, о, у_______, а, у, о, э_______.
8. Паузы между звуками увеличиваются до 1-3 с, но подъем мягкого нёба, при котором проход в носовую полость оказывается закрытым, необходимо сохранять.
9. Описанные выше упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Их следует проводить постоянно в течение длительного времени. Систематические упражнения в дооперационном периоде подготавливают ребенка к операции и сокращают сроки последующей коррекционной работы.
10. Для воспитания правильной звучной речи необходима работа над правильным дыханием. Известно, что у ринолаликов очень короткий неэкономный выдох, при котором воздух выходит через рот и носовые ходы. Для выработки правильной ротовой воздушной струи проводят специальные упражнения, в которых вдох и выдох носом чередуются со вдохом и выдохом ртом, например: вдох носом - выдох ртом; вдох - выдох носом; вдох - выдох ртом.
При систематическом применении этих упражнений ребенок начинает ощущать разницу в направлении воздушной струи и учится правильно направлять ее. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движений мягкого нёба.
Очень важно постоянно контролировать ребенка при выполнении этих упражнений, так как на первых порах ему бывает трудно ощущать утечку воздуха через носовые ходы.
Приемы контроля различны: к носовым ходам приставляют зеркало, ватку, полоски тонкой бумаги.
Выработке правильной воздушной струи способствуют также упражнения, связанные с дутьем. Их нужно проводить в форме игры, внося элементы соревнования. Часть игрушек дети изготавливают сами с помощью родителей. Это бабочки, вертушки, цветки, метелочки, выполненные из бумаги или ткани. Можно использовать полоски бумаги, прикрепленные к деревянным палочкам, ватные шарики на ниточках, легкие бумажные фигурки акробатиков и т. п. Такие игрушки должны иметь целевое назначение и использоваться только на занятиях по воспитанию правильной речи.
Многие родители совершают ошибку, когда под впечатлением советов логопеда накупают шары, гармошки и дают их ребенку в постоянное пользование. Дети далеко не всегда могут надуть шар без подготовительных упражнений и часто не могут играть на губной гармошке, так как не имеют ротовой выдох достаточной силы. Потерпев неудачу, ребенок разочаровывается в игрушке и уже больше не возвращается к ней.
Поэтому начинать нужно с легких, доступных упражнений, дающих наглядный эффект. Например, дети могут задувать свечку сначала с расстояния 15-20 см, затем с более далекого расстояния. Ребенок со слабым ротовым выдохом может сдувать ватку с ладони. Если это не удается, можно закрыть ему ноздри, чтобы он ощутил правильное направление воздушной струи. Затем носовые ходы постепенно освобождают. Часто бывает полезен и такой прием: в носовые ходы вставляют легкие комочки ваты (неспрессованные). Если воздух ошибочно направляется в нос, то они выскакивают и ребенок убеждается в неправильности своих действий.
Дуть можно также на легкие пластмассовые игрушки, плавающие в воде. Хорошее упражнение - дутье через трубочку в бутылку с водой. В начале занятия диаметр трубочки должен составлять 5-6 мм, в конце - 2-3 мм. От дутья вода начинает бурлить, это увлекает маленьких детей. По "буре" в воде можно легко оценить силу выдоха и его длительность. Нужно показать ребенку, что выдох должен быть ровным и длительным. Время "бурления" хорошо отмечать на песочных часах.
Можно предложить детям дуть на шарики или карандаши, лежащие на гладкой поверхности так, чтобы они перекатывались. Можно организовать игру в "мыльные пузыри". Подобных упражнений очень много. Более трудным из них является игра на духовых инструментах. Логопеду необходимо иметь в виду, что дыхательные упражнения быстро утомляют ребенка (могут вызывать головокружение), поэтому их обязательно надо чередовать с другими.
Одновременно с детьми проводят цикл упражнений, основная цель которых - нормализация речевой моторики.
Известно, что у детей с ринолалией формируются патологические особенности артикуляции, обусловленные анатомо-физиологическими условиями.
Особенности артикуляции заключаются в следующем:
1) высокий подъем языка и смещение его в глубь ротовой полости;
2) недостаточная губная артикуляция;
3) чрезмерное участие корня языка и гортани в произнесении звуков.
Устранение названных особенностей артикуляции - важное звено в коррекции дефекта. Этому служат упражнения так называемой артикуляционной гимнастики, развивающие губы, щеки, язык.
Упражнения для щек и губ:
1) надувание обеих щек одновременно;
2) надувание щек попеременно;
3) втягивание щек в ротовую полость между зубами;
4) сосательные движения - сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботком, затем возвращаются в нормальное положение (челюсти сомкнуты);
5) оскал: губы сильно растягиваются в стороны, вверх-вниз обнажая оба ряда зубов;
6) "хоботок" с последующим оскалом при сжатых челюстях;
7) оскал с раскрыванием и закрыванием рта, смыканием губ;
8) вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях;
9) вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста);
10) втягивание губ внутрь рта с плотным прижиманием к зубам при широко раскрытых челюстях;
11) имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы);
12) вибрация губ;
13) движение губ хоботком влево-вправо;
14) вращательные движения губ хоботком;
15) сильное надувание щек (воздух губами удерживается в ротовой полости).
Упражнения для языка:
1) высовывание языка лопатой;
2) высовывание языка жалом;
3) высовывание распластанного и заостренного языка поочередно;
4) поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево;
5) поднимание и опускание задней части языка - кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень то поднимается вверх, то опускается вниз;
6) присасывание спинки языка к нёбу, сначала при закрытых челюстях, а затем при открытых;
7) высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба;
8) присасывание языка между зубами, так что верхние резцы "скоблят" спинку языка;
9) круговое облизывание кончиком языка губ;
10) поднимание и опускание широкого высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте;
11) поочередное загибание языка жалом к носу и подбородку, к верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости;
12) касание кончиком языка верхних и нижних резцов при широко раскрытом рте;
13) высунутый язык удерживать желобком или лодочкой;
14) высунутый язык удерживать чашечкой;
15) закусывание зубами боковых краев языка;
16) упираясь боковыми краями языка в боковые верхние резцы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен;
17) при том же положении языка многократно барабанить кончиком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т-т);
18) проделать движения одно за другим: язык жалом, чашечкой, вверх и т. д.
Перечисленные упражнения не следует давать все подряд!
Каждое небольшое занятие должно состоять из нескольких элементов:
- дыхательных упражнений,
- артикуляционной гимнастики,
- тренировки в произнесении звуков.
1. Обычно постановка звуков начинается со звука "а". Язык находится в состоянии покоя, рот широко открыт. При звуке о язык несколько оттянут, губы выдвинуты вперед; при звуке "у" губы вытягиваются с напряжением в трубочку, а язык еще больше оттянут назад. При звуке "э" язык несколько приподнимается в средней части, рот полуоткрыт, губы растянуты. Эти звуки легко произносятся по подражанию, основная задача при их постановке - устранение назального оттенка. Вначале звуки отрабатывают в отрывистом изолированном произнесении с постепенным увеличением числа повторений на один выдох, например:
а о у э
а а о о у у э э
а а а о о о у у у э э э
При каждом произнесении необходим контроль за направлением воздушной струи. Для этого ребенок держит у крыльев носа зеркало или легкую ватку. Затем ребенка упражняют в повторении гласных с паузами, во время которых он учится удерживать мягкое нёбо в поднятом положении (правильное положение мягкого нёба ему нужно показать перед зеркалом). Паузы постепенно увеличивают до 2-3 с. Далее можно переходить к плавному произнесению.
2. Постановку согласных звуков начинают со звуков "ф" и "п". При произнесении звука "ф" язык спокойно лежит на дне ротовой полости. Верхние зубы чуть прикусывают нижнюю губу. Сильный ротовой выдох разрывает эту смычку и образует отрывистый звук "ф". Утечка воздуха проверяется с помощью зеркала или ватки.
Упражнения на постановку и закрепление звуков следует проводить в большом количестве и в самых разных сочетаниях. Хорошим приемом, облегчающим введение правильно произносимых в изолированном положении звуков в самостоятельную речь, является пение. Во время пения смыкание мягкого нёба и задней стенки глотки осуществляется рефлекторно, и ребенку бывает легче сосредоточиться на артикуляции звуков.
Ваши сомнения
Советую родителям
Литература
Ринолалия – это нарушение артикуляции, обусловленное неправильным строением и функционированием речевого аппарата (носоглотки, носовой полости, твердого и мягкого неба). Из-за этого голосовая струя излишне или, напротив, недостаточно резонирует в носовой полости при разговоре, а гласные и согласные приобретают носовое звучание. Ринолалия у детей характеризуется не только искаженным произнесением звуков, но и задержками в развитии лексико-грамматической стороны речи по причине вторичных нарушений письма и фонематических процессов.
Диагностика ринолалии заключается в консультациях оториноларинголога, логопеда и челюстно-лицевого хирурга для установления функциональных и анатомических дефектов артикуляции, а также степени нарушения устной и письменной речи.
Коррекция ринолалии может включать как логопедическую и психотерапевтическую работу, так и физиотерапевтическое, ортодонтическое и хирургическое лечение.
В зависимости от особенностей нарушения взаимодействия ротоглотки и носоглотки различают закрытую или открытую ринолалию.
Для закрытого типа заболевания характерно направление речевого выдоха только через рот. Из-за пониженного физиологического носового резонанса сильнее всего искажаются согласные звуки: м, мь, н, нь. При нормальной артикуляции воздух проникает в носовую полость, поскольку носоглоточный затвор открыт. При отсутствующем резонансе эти звуки – полностью ротовые: м произносится как б, н меняется на д. Понятийный аппарат речи из-за этого сильно страдает. Звучание гласных также смазано, поскольку они лишены некоторых тональных характеристик.
В соответствии с причинами ринолалии закрытого типа различают 2 ее формы:
Открытая ринолалия более распространена, чем закрытая. Воздух проходит одновременно через нос и рот, что обусловлено постоянно открытым сообщением между ротовой и носовой полостью. В результате возникает носовой резонанс, который меняет тембр всех звуков.
Это речевое нарушение также может быть органическим или функциональным. В первом случае причинами ринолалии являются как врожденные дефекты (расщелины верхней губы, мягкого и твердого неба), так и приобретенные вследствие травм, рубцов, парезов, параличей или опухолей. Во втором случае функциональная ринолалия обусловлена гипокинезом или гипофункцией мягкого неба, выражающейся в недостаточном его подъеме при фонации. Чаще всего встречается такая ринолалия у детей с низким мышечным тонусом, со слабыми нервными импульсами или после частых заболеваний носоглотки.
Если факторы, вызывающие закрытую и открытую ринолалию, комбинируются, то принято говорить о смешанном типе заболевания. Акустические и артикуляционные характеристики произносимых звуков страдают потому, что происходит утечка воздуха через нос при уменьшении носового резонанса.
Комплексная коррекция ринолалии состоит в проведении следующих мероприятий:
Ринолалию у детей следует лечить как можно раньше, лучше всего завершить терапию до достижения подросткового возраста.
Основные направления ранней логопедической помощи:
В коррекционной работе должны соблюдаться последовательность и систематичность обучения, а предлагаемый материал должен быть наглядным и доступным. Логопед должен постоянно следить за направлением воздушной струи, положением языка и лицевыми мышцами.
Эффективность лечения ринолалии зависит от ряда внешних и внутренних факторов:
После коррекции ринолалии результат оценивают по степени нормализации речи и отсутствию назализации.
При подготовке к общеобразовательной школе детей, страдающих ринолалией, необходимо обеспечить каждому ребенку индивидуальный подход и учитывать не только особенности заболевания, но и микросоциальное окружение.
Правильное распределение лечебной и учебной нагрузки нужно для того, чтобы ребенок без переутомления мог выполнить все стоящие перед ним задачи. Под влиянием хирургических вмешательств дети, как правило, ослаблены соматически, у них снижена работоспособность, активность и выносливость. Поэтому лечение ринолалии должно быть четко организовано. Его продуктивность напрямую зависит от совместной работы врачей, педагогов и других специалистов.
Видео с YouTube по теме статьи:
Ринолалия – речевое нарушение, выражающиеся в расстройстве артикуляции и фонации звука речи.
При ринолалии артикуляция звука и фонация существенно отличается от нормы. При норме фонации во время произношения всех звуков речи, кроме носовых у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Полости разделяются небно-глоточным смыканием, которое вызывает сокращение мышц мягкого неба, боковой и задней стенки глотки. При артикулирование носовых звуков проход в носовую полость остается открытым, струя выдыхаемого воздуха попадает не в ротовую, а в носовую полость, резонирует в ней и придает звукам нозальный оттенок. Одновременно с движением мягкого неба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана). Это способствует контакту задней поверхности мягкого неба с задней стенкой глотки. Во время речи мягкого неба непрерывно опускается и поднимается на разную высоту. Степень поднятия и сила смыкания небно-глоточной мышцы неодинаково при артикуляции разных звуках и темпа речи. При ринолалии артикулирование нарушается за счет движений мягкого неба, языка и губ. При норме произношении нозальных звуков м’; м; н’; н воздушная струя должна свободно протекать в пространство носового резонатора. В остальных случаях должно происходить небно-глоточное смыкание.
В современной логопедии выделяют несколько форм ринолалии:
Первые работы по ринолалии написаны врачами. Смысл публикации сводился к оперативному восстановлению небного взвода, образованию небной занавески. По мнению врачей после операции нужно сохранить небную занавеску, сделать достаточно длинной, подвижной, чтобы она могла соприкасаться с задней стенкой глотки. По их мнению, достижение этого эффекта обеспечит возможность правильного смыкания прохода между носоглоткой и носом и создать предпосылки для устранения носового оттенка речи или устранить его полностью. Пирогов один из первых врачей стал оперировать детей с ринолалией. Ученик Пирогова Воронцовский предложил уранопластику. Причину сохранения гнусавости после операции видел аво вторичном укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности. Он утверждал, что при ежедневных упражнениях в произношении и чтении под наблюдением специалистов речь нормализуется. Продолжили операции по рекомендации Пирогова – Субботин, Пайкин. Не смотря на успехи хирургов, в коррекции анатомического дефекта положительных результатов в звукопроизношении не удавалось получить никому. В начале 20 в. был сделан вывод: уранопластика сама по себе не устраняет нозальное звучание голоса у ринолаликов. Лимберг отмечал, что задача врача – полное восстановление формы и величины деформированных органов и восстановление их функций. Кроме операций должно быть ортопедическое лечение, ортодонтическая и логопедическая работа. В начале 20 в. были выработаны 2 направления в педагогических методах устранения нарушения устной речи при открытой ринолалии:
Оба направления исходили из необходимости достичь произвольного (дыхания) замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески.
Французское направление (Моньте, Порель-Мезоне, Ведю) предложили методику выработки правильного дыхания и голоса после операции. Движения должны быть не напряженными, сочетаться с дыхательными.
Немецкое направление (Кез, Гутцман, Фрешельц) предложили применять электро - и вибромассаж после операции, включая занятия по артикуляции и дыхательному тренингу. Первые 2-3 месяца после операции больше используется фальцетный голос, а далее переходили к овладению грудного голоса. В немецкой школе были разработаны несколько авторских методик:
методика профессора Г. Гутцмана.
Он разработал систему упражнений для улчшения небно-глоточного затвора с применением обтуратора и носового зажима. Фремельс разработал серию артикуляторных упражнений для постановки, автоматизации.
Ринолалию долгое время изучали в вопросах теории нарушения голоса, дислалии, дизартрии из-за структуры речевой патологии:
При ринофонии увеличивается носовой резонанс голоса, звукопроизношение в норме. При ринолалии изменяется и звукопроизношение. По классификации ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) ринолалию и ринофонию причислили к голосовым расстройствам. Несбалансированный резонанс провоцирует развитие всех других патологических изменений фонетической стороны речи. При врожденных расщелинах неба или небно-глоточной недостаточности носовая полость становится парным резонатором ротовой. В соответствии с законами акустики частота колебаний этого парного резонатора накладывается на частоту колебаний основного тона. Акустический спектр голоса изменяется. В нем появляется дополнительные элементы нозализации, голос лишается звонкости, полетности, становится монотонным, глухим, гнусавым. При ринолалии функциональной нарушается только акустическая сторона речи, при ринолалии к дефекту добавляется отклонения в аэродинамических условий речеобразования:
Этиология ринолалии.
Чаще всего врожденный порок. Частота расщелин колеблится в различных странах и регионах:
Наблюдается прирост порока, по полу распределения такое: на 3-х мужчин – 1 женжина. Расщелины могут быть как односторонние. Односторонние встречаются чаще чем двусторонние. Односторонние чаще наблюдаются слева (70%), чем справа (21%). Остальные 8-9% двусторонние. Центральные расщелины – крайне редко. Изолированные расщелины губы и расщелины губы в комбинации с расщелинами неба чаще наблюдается у мужчин (67%). У женщин в 2 раза чаще изолированные расщелины неба.
По Ипполитовой:
По Хватцеву:
Хватцев выделил принципы открытой и закрытой ринолалии. Открытая ринолалия – врожденная ринолалия, по тем же принципам что и у Ипполитовой. Открытая ринолалия – приобретенная ринолалия из-за перфорации в любом возрасте губы или неба; профессиональные вредности или травмы (люди работают в лесу), хирургические вмешательства (опухоль), дифтерит – происходит полный или частичный паралич мягкого неба. Закрытая ринолалия – болезненные расщелины в носу и носоглотки; хронический насморк (тонзелит).
Л. Г. Парамонова:
Принципы: врожденные или приобретенные расщелины мягкого и твердого неба, губы: разобщение ротовой носовой полости не происходит; короткое мягкогое небо; отсутствие маленького языка или его раздвоение; параличи и парезы мягкого неба; общая вялость артикуляторных мышц (чаще всего наблюдается у физически ослабленных детей после удаления аденоидных разрастаний, в сочетании с ринолалией + дизартрия). Наличие аденоидных разрастаний, полипов и опухолей в области носоглотки, исправление носовой перегородки, зарастание носовых ходов, повышенная функция мышц мягкого неба.
Контрольная работа по ринолалииТема: «Виды ринолалии и их особенности».
План:
Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.
Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. nasus - нос) тембра голоса.
При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носовой полости от
ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.
Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное - при с, обычно в 6-7 раз сильнее, чем при а.
При нормальном произнесении назальных звуков м, мь, н, нь воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.
В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания
выделяются различные формы ринолалии.
^ ОТКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и, ы, у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.
Значительно нарушается тембр при произнесении согласных.
При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости.
Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости.
Ринофонически звучат л и р. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.
Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования.
Самый простой - так называемая проба Гутцмана . Ребенка заставляют
попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.
Можно использовать фонендоскоп . Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую - в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.
^ ВИДЫ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ:
1. Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.
Одна из функциональных форм - «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.
Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба.
Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.
Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.
2. Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.
а) Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.
Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, опухоли и др.
б) Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.
(Степень укороченности мягкого неба может быть установлена прямым измерением расстояний между режущим краем верхних центральных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого неба. при этом нет необходимости пользоваться специальными приспособлениями или, как рекомендуют некоторые авторы, изогнутой по рельефу проволокой. Можно пользоваться обычным шпателем или градуированной линейкой. сравнивая отрезки прямой (хорды) вместо отрезков соответствующих дуг, вряд ли можно допустить большую ошибку. разность между полученными величинами будет указывать на степень недостаточности (укорочения) мягкого неба, которая зависит от формы расщелины, степени недоразвития небных пластинок.
Если шпателем отдавливать мягкое небо кзади-кверху, стимулируя его движения при фонации и глотании, можно убедиться, что задний край мягкого неба не достигает задней стенки глотки, как в норме. В этом так же можно убедиться, наблюдая рефлекторные движения мягкого неба при раздражении инструментом слизистой корня языка или задней стенки глотки.)
Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.
Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны, обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных, до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет.
Расщелина лица - это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки.
В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона.
Различают:
Биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.);
Химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); -эндокринные заболевания матери,
Психические травмы и профессиональные вредности.
Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения.
Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.
Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики.
В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба :
Борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба,
Расщелина язычка нёба,
Несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа.
Виды расщелин неба.
Врожденные расщелины неба могут быть разнообразной формы и протяженности. Щелинный дефект самой легкой степени имеет вид вдавливания слизистой, иногда могут быть разъединены только мышцы и кость при сохранении слизистой.
Расщелины неба часто являются продолжением боковой расщелины верхней губы и альвеолярного отростка, и располагаются между лобным и верхнечелюстным отростками.
Расщелина неба может распространяться по всей длине неба или занимать отдельные его участки, поэтому принято различать неполные и полные расщелины неба.
^ Неполные расщелины называют несквозными - они могут захватывать только язычок или язычок и мягкое небо или частично твердое небо и оканчиваться позади резцового отверстия.
Полными или сквозными расщелинами называют такие при которых, щель с твердого неба распространяется на альвеолярный отросток и верхнюю губу.
Расщелина неба на протяжении от резцового отверстия до задней носовой ости может быть одно- или двусторонней.
При односторонней расщелине сошник на одной стороне соединяется с небным отростком, на другой имеется щель, через которую сообщаются носовая и ротовая полости. Если левая половина небной пластинки соединена с сошником, то будет правосторонняя расщелина, если правая - то левосторонняя. При двусторонней расщелине обе носовые полости сообщаются с полостью рта, а нижний край сошника остается свободным посредине расщелины и располагается на уровне несросшихся небных пластинок, реже - выше их. Расщелины язычка и мягкого неба всегда располагаются по средней линии.
^ По морфологической характеристике расщелин выделяют:
Врожденные расщелины верхней губы :
1.врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двухсторонняя);
2.врожденная неполная расщелина верхней губы;
а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);
б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);
3. врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).
^ Врожденные расщелины нёба:
1.расщелина мягкого нёба:
а) скрытые (субмукозные);
Наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину.
Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука «а» с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.
б) неполные;
в) полные
2. расщелины мягкого и твердого нёба:
Скрытая;
Неполная;
3. полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба:
односторонняя;
двусторонняя
4. полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба:
а) неполные (одно- или двусторонняя)
б) полные (одно- или двусторонняя)
Среди новорожденных с расщелинами губы и неба всегда преобладают мальчики (0.79 мальчиков и 0.59 девочек на 1000 новорожденных). Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова). Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта. Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет.
Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет.
Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.
^ Особенности развития детей с расщелинами
По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются
отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.
Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде. Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.
Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.
В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно
уменьшается.
Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.
Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е.
начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.
В результате периферической недостаточность артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков;
Высокий подъем корня языка и сдвиг его в
Заднюю зону ротовой полости;
Недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;
Чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.
^ Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового
резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.
Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как
компенсаторное средство.
Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.
^ Выявляется множество и других более частных дефектов . Например:
опускание начального согласного («ак, ам» - так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования;
замена взрывных звуков фрикативными;
свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс);
отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе;
наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т.
перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние
зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.
Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.
Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми
пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации
ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.).
Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.
М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений.
^ Таким образом, механизм нарушения при открытой
ринолалии определяется следующим:
1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;
2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.
^ Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.
Особенности письма . Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.
Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом. Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.
Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.
Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к - д, т, м - б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет -
«принет», дал - «нал», ландыш - «ланныш», «ладныш», огненные - «огнедные» и т.д.
Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» - в синем,
«крельца» - крыльца, «грибими» - грибами, «гулубятня» - голубятня, «пршел» -пришел.
Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо» - железо, «закрузились» - закружились.
Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» - прячутся, «шулан» - чулан, «шитала» - читала, «серез» - через.
Звук ц заменяется на с: «скворес» - скворец.
Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» - исправь, «в портвеле» - в портфеле.
Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» - расцвел, «конату» - комнату.
Звук л заменяется р, р на л: «проварился» - провалился, «подпрыла» - подплыла.
^ Степень нарушения письма зависит от ряда факторов : глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.
Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.
Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного
аппарата и от особенностей речевого развития в целом.
Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.
Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных
школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным. Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя.
Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии. Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов. В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений. Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результаты коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество; возраст, в котором началось логопедическое обучение; продолжительность обучения), выделяется и фактор сотрудничества с семьей ребенка. Логопед инструктирует родителей об используемых приемах коррекции и значительную часть хорошо отработанных упражнений рекомендует для систематического применения в домашних условиях.
^ ЗАКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ
Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, мь, н, нь. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б, д, д. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный-неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.
^ Причина закрытой формы - чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбо-глоточного смыкания.
Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.
М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую - при непроходимости носовых полостей, заднюю закрытую - при уменьшении носоглоточной полости. Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.
Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.
^ Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах. Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.
При органической закрытой ринолалии прежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает проявляться, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.
^ СМЕШАННАЯ РИНОЛАЛИЯ
Некоторые авторы выделяют смешанную ринолалию - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбо-глоточного контакта функционального и органического происхождения.
Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков. Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.
^ Выводы и проблемы:
Устранение патологической назализации голоса при ринолалии, несмотря на многообразие применяемых приемов, представляют известную трудность. Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирургического вмешательства, которое не всегда достигает хорошего анатомического и функционального эффекта.
Восстановление тембра осложняется тем, что при врожденных расщелинах твердого и мягкого нёба страдает механизм голосообразования, так как иннервация мягкого нёба влияет на функцию голосовых складок. Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразования. Патофизиологические исследования, выявляющие особенности дыхания, фонации и артикуляции у данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и позволяют выбирать более обоснованные и целенаправленные методы логопедической работы. Особенно важными являются ранние профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые могут ослабить развитие дефекта и способствовать скорейшей социальной реабилитации лиц с врожденными аномалиями нёба.
Литература:
